Informacje ogólne
Zakażenia układu moczowego (ZUM) najczęściej wywoływane są przez bakterie znajdujące się na skórze, które drogą wstępującą wnikają do układu moczowego, rzadziej infekcja powstaje doga krwiopochodną lub limfatyczną. Ze względu na budowę anatomiczną ZUM rozwija się znacznie częściej u kobiet. Ryzyko zakażenia wzrasta gdy wykonywane są różne zabiegi na drogach moczowych (np. wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego).
Aby rozpoznać zakażenie układu moczowego należy wziąć pod uwagę objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych z uwzględnieniem posiewu moczu, którego dodatni wynik jest warunkiem rozpoznania ZUM.
Diagnostyka i leczenie ZUM jest problemem złożonym i często wymaga specjalistycznego i wielokierunkowego postępowania, nierzadko w warunkach szpitalnych. Różnice w leczeniu ZUM wynikają z odrębności anatomicznych i czynnościowych związanych z płcią, wiekiem i współwystępowaniem innych chorób czy zaburzeń rozwojowych a także rodzajem ZUM.
Rodzaje zakażeń układu moczowego
Istnieje kilka podziałów ZUM jednakże biorąc pod uwagę, że każda część układu moczowego i męskich narządów płciowych jest ze sobą czynnościowo lub anatomicznie powiązana najbardziej przydatny wydaje się być podział kliniczny, uwzględniający objawy dominujące. Kliniczny podział zakażeń układu moczowego:
Objawy towarzyszące zakażeniom dróg moczowych i kryteria diagnostyczne
Rodzaj | Objawy | Wyniki badań |
---|---|---|
Ostre, nie powikłane zakażenie dolnych dróg moczowych | Parcia naglące, częstomocz, ból w okolicy nadłonowej, brak w/w objawów przed 4 tygodniami | >103 bakterii/ml moczu* >3-5 leukocytów wpw+ >2-5 erytrocytów wpw+ u kobiet; >1-3 erytrocytów wpw+ u mężczyzn |
Ostre, nie powikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek | Gorączka, dreszcze, ból okolicy lędźwiowej, po wykluczeniu innych schorzeń układy moczowego, bez towarzyszących zaburzeń układu moczowego (USG, RTG, etc) | >104bakterii/ml moczu* >3-5 leukocytów wpw+ >2-5 erytrocytów wpw+ u kobiet; >1-3 erytrocytów wpw+ u mężczyzn |
Powikłane ZUM | Każde połączenie objawów z grupy 1 lub 2 oraz towarzyszące anomalia układu moczowego (kamica moczowa, BPH) |
>105 bakterii/ml moczu* u kobiet >104 bakterii/ml moczu* u mężczyzn >3-5 leukocytów wpw+ >2-5 erytrocytów wpw+ u kobiet; >1-3 erytrocytów wpw+ u mężczyzn |
Bezobjawowy bakteriomocz | Brak objawów ze strony układu moczowego |
>105 bakterii/ml moczu* stwierdzone w dwu próbkach pobranych w odstępie 24 godzinnym >5 leukocytów wpw+ |
Nawracające ZUM | Przynajmniej dwa epizody nie powikłanego ZUM potwierdzone posiewami w ciągu ostatnich 12 miesięcy; występuje tylko u kobiet |
>103 bakterii/ml moczu* >3-5 leukocytów wpw+ >2-5 erytrocytów wpw+ u kobiet; >1-3 erytrocytów wpw+ u mężczyzn |
* mocz pobrany ze środkowego strumienia |
Zakażenia układu moczowego u kobiet
Ze względu na stosunki anatomiczne dróg moczowych zakażenie układu moczowego (ZUM) występują znamiennie częściej u kobiet.
Ostre objawy dyzuryczne takie, jak częstomocz, parcia naglące, ból w okolicy podbrzusza
sugeruje obecność zakażenia, które zwykle występuje pod trzema postaciami:
W każdym przypadku podejrzenia ZUM wskazane jest wykonanie badania ogólnego moczu oraz posiewu (jako dodatni według najnowszych wytycznych oznacza >103 bakterii/ml badanego moczu w przypadku współistnienia objawów).
U kobiet z niepowikłanym, ostrym zapaleniem pęcherza moczowego i cewki moczowej prawie w 95% przypadków patogenem ZUM jest Pałeczka okrężnicy (łac. Escherichia coli) wrażliwa na większość dostępnych antybiotyków i sulfonamidów. W przypadku zapalenia cewki i/lub pochwy lub jeśli istnieją wątpliwości dotyczące prawidłowej diagnozy wskazane jest badanie ginekologiczne oraz badanie miednicy mniejszej.
Ostre, niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek manifestuje się bólem w okolicy lędźwiowej, wysoką temperaturą (>38o C), dodatnim objawem Goldflama po stronie infekcji oraz wymiotami. Objawy dyzuryczne takie jak parcia naglące i częstomocz mogą być obecne jednakże znacznie częściej nie występują. Badanie moczu wykazuje ropomocz znacznego stopnia oraz znamienny bakteriomocz, który w tym przypadku oznacza ilość bakterii >104 /ml badanego moczu. W diagnostyce, w celu wykluczenia kamicy oraz zwężenia moczowodu i połączenia miedniczkowo-moczowodowego należy wykonać USG oraz zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Urografia jest wskazana w przypadku utrzymywania się wysokiej temperatury i wyżej wymienionych objawów powyżej 72 godzin.
Terminem nawracające, niepowikłane zakażenia układu moczowego określa się co najmniej dwa epizody zakażenia układu moczowego w ciągu ostatnich 12 miesięcy potwierdzone dodatnim wynikiem posiewem moczu. Około 10-20 % zdrowych kobiet choruje na nawracające zakażenia układu moczowego.
Za znamienny bakteriomocz przyjmuje się w tym przypadku >103 bakterii/ml badanego moczu. Nawracające ZUM występują wyłącznie u kobiet.
Odmienny problem diagnostyczno-terapeutyczny stanowią zakażenia układu moczowego u kobiet ciężarnych.
Około 4-7 % kobiet w ciąży manifestuje bezobjawowy bakteriomocz. Zwiększoną podatność na ZUM w ciąży tłumaczą zmiany, jakie zachodzą w organizmie kobiety w czasie jej trwania: pęcherz moczowy przesuwa się ku górze i do przodu co powoduje zaleganie moczu po mikcji; GFR wzrasta o 30-40 % i wraz z uciskiem moczowodów przez powiększającą się macicę prowadzi do ich poszerzenia i zalegania moczu. Największe ryzyko zakażenia układu moczowego istnieje pomiędzy 9 a 17 tygodniem ciąży. U ciężarnych bezobjawowy bakteriomocz (BB) jest wskazaniem do eradykacji ponieważ u 20 - 40 % pacjentek w tej grupie rozwija się odmiedniczkowe zapalenie nerek. Warunkiem rozpoznania BB jest wykonanie dwóch kolejnych posiewów moczu w odstępach 24 godzinnych i wyhodowanie z nich identycznych szczepów patologicznych. Najczęstszą formą objawowego ZUM u kobiet w ciąży jest zapalenie pęcherza moczowego. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest analogiczne jak w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu.
Leczenie i profilaktyka
U 50-70% pacjentek nie będących w ciąży z ZUM pod postacią ostrego, niepowikłanego zapalenia pęcherza uzyskuje się samoistne wyjałowienie układy moczowego bez leczenia, choć objawy dyzuryczne mogą utrzymywać się jeszcze kilka miesięcy. Lekami pierwszego rzutu są fluorochinolony oraz trimetoprim - sulfametoksazol stosowane w omawianej grupie chorych w kilkudniowej terapii. Nitrofurantoinę stosuje się minimum 7 dni ponieważ w terapii krótkotrwałej, kilkudniowej nitrofurantoina wykazuje niską skuteczność. Podawanie antybiotyków b-laktamowych jest mniej efektywne od nitrofurantoiny i trimetoprimu. Pewną alternatywę stanowi podanie trometamolu fosfomycyny w jednorazowej dawce 3 gramy wieczorem, minimum 2 godziny po posiłku.
W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek zawsze włączamy leczenie farmakologiczne. Lekiem pierwszego rzutu jest trimetorpim-sulfametoksazol stosowany przez dwa tygodnie lub fluorochinolony przez okres 7 dni. U chorych z przeciwwskazaniami do stosowania powyższych leków terapię rozpoczynamy od aminopenicylin z inhibitorem b-laktamaz, cefalosporyn II i III generacji lub aminoglikozydów.
U pacjentów z nawracającymi ZUM stasuje się długoterminową farmakoterapię przez okres 1/2 do 1 roku. Podaje się małe dawki nitrofurantoiny, trimetoprim-sulfametoksazolu lub fluorochinolonów w pojedynczej dawce wieczornej przed snem. Po zakończeniu tego rodzaju terapii u około 60% kobiet z nawracającymi ZUM dolegliwości powracają.
Leczenie bezobjawowego bakteriomoczu oraz ostrego, nie powikłanego zapalenia pęcherza u kobiet w ciąży powinno trwać 7-10 dni. Lekami pierwszego rzutu są aminopenicyliny z inhibitorem b-laktamaz, cefalosporyny II i III generacji oraz nitrofurantoina. Nie zaleca się terapii krótkoterminowej jak to ma miejsce u kobiet nie będących w ciąży. Po zakończeniu leczenia należy wykonać kontrolny posiew moczu celem oceny skuteczności terapii. W pierwszym trymestrze ciąży przeciwwskazane są fluorochinolony, tetracykliny i trimetoprim-sulfametoksazol a w ostatnim sulfonamidy.
W przypadku każdego ZUM należy przyjmować dużą ilość płynów w celu utrzymania prawidłowej diurezy i odpowiedniego przepływu moczu, który przyspiesza mechaniczne wyjaławianie układu moczowego.
Pomocne w leczeniu oraz zapobieganiu nawrotom ZUM są preparaty roślinne, zwłaszcza te zawierające żurawinę. Powodują one optymalizację pH moczu ponadto żurawina, jak wykazano w szeregu testów klinicznych, ma właściwości antyadhezyjne: utrudnia bakteriom przyczepianie się do nabłonka dróg moczowych. Owoce są także silnym antyoksydantem. Dlatego najczęściej stosuje się ją w profilaktyce i leczeniu infekcji dróg moczowych.
Zakażenia układu moczowego u mężczyzn
Ostre, niepowikłane zakażenia układu moczowego u mężczyzn występują wyjątkowo. Odmienne stosunki anatomiczne oraz właściwości bakteriobójcze wydzieliny stercza skutecznie przeciwdziałają ZUM. Większość zakażeń u mężczyzn występuje w dzieciństwie i w ogromnej większości związane są z różnego rodzaju anomaliami anatomicznymi (zastawki cewki tylnej, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, choroba szyi pęcherza).
Rozpoznanie ZUM u mężczyzn należy stawiać ostrożnie; objawy podobne do infekcji dróg moczowych mogą maskować nowotwory dróg moczowych, szczególnie u chorych
w wyższych grupach wiekowych oraz u tych, u których istnieją czynniki ryzyka. Objawy kliniczne ZUM u mężczyzn są podobne do tych u kobiet ale mają zwykle łagodniejszy przebieg.
Leczenie
Terapia niepowikłanego ZUM u mężczyzn powinna trwać minimum 7 dni. Nie zaleca się terapii krótkotrwałej, jedno lub trzydniowej ponieważ jest nieskuteczna u mężczyzn. Dłużej trwające leczenie zapobiega powikłaniu w postaci przewlekłego zapalenia stercza.
Lekami pierwszego rzutu są fluorochinolony oraz trimetoprim-sulfametoksazol, ponadto skutecznym leczeniem jest podawanie cefalosporyn II i III generacji i aminoglikozydów jako leków drugiego rzutu lub w przypadku istnienia przeciwwskazań leków wymienionych wyżej. Aminoglikozydy są skuteczne zwłaszcza w przypadku zapaleń stercza. Osiągają one wysokie stężenie terapeutyczne w tkankach prostaty w przeciwieństwie do wielu innych antybiotyków a ponadto cechują się występowaniem tzw. efektu po antybiotykowego.